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Description du risque

Questionnaire d’assurance dommages-ouvrage


Maître d’ouvrageMandatairePromoteurAutre




Usage


PropreLocatifAccessionImmeuble collectif d’habitationMaisons individuelles en bande ou opération pavillonnaireImmeuble à usage de bureauxBâtiment industriel ou commercialAutres


OuiNon

Oui (annexe 2 jointe à compléter)Non

Permis de construire :






€ TTC

(intervenants visés à la rubrique Annexe – Entreprises)

€ TTC

(architecte, maître d’oeuvre, contrôleur technique, bureaux d’études techniques, géotechnicien, etc.)

€ TTC

Maîtrise d'oeuvre



Mission limitée au dépôt du permis de construireMission limitée à la conceptionMission limitée à la direction et surveillanceMission complète


LLPPVPHTHSHEAutres



OuiNon

OuiNon

Garanties

Garanties proposées

Dommages ouvrage :
À concurrence du coût total des travaux de réparation des dommages à l’ouvrageInclus

Dommages immatériels :
Limitée à 10 % du coût des travaux avec un maximum de 1 000 000 €Inclus

Garantie bon fonctionnement :
Limitée à 20 % du coût des travaux avec un maximum de 1 000 000 €Inclus

Garanties des existants*
*Inclus pour les travaux de rénovations allant jusqu’à 1 000 000 € TTC
(Limitée à 20 % du coût des travaux avec un maximum de 200 000 €)


OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

Pièces à communiquer après réception de votre dossier et ce, par email

Pour l’étude du dossier :

  • Questionnaire

Pour l’établissement du contrat dommages ouvrage :

  • devis signé et règlement
  • descriptif sommaire
  • rapport de sol le cas échéant
  • plans (coupe, masse, façade)
  • convention de contrôle technique
  • permis de construire
  • DOC (document CERFA)
  • liste des intervenants, détaillée par lot ou par mission
  • attestations RC décennales des principaux intervenants-locateurs d’ouvrage, à minima :
    • architecte
    • maître d’oeuvre
    • BET sol
    • bureau de contrôle
    • titulaires des lots principaux (fondations, maçonnerie gros-oeuvre, charpente, menuiseries extérieures), en cours de validité à la DOC et comportant les activités garanties qui correspondent aux lots attribués.

Annexe 1 - Entreprises

lots réalisés nom de l’entreprise n° SIRET adresse assureur rc décennale n° de contrat
Fondations – Gros oeuvre
Charpente
Couverture
Menuiseries extérieures
Menuiseries intérieures
Plâtrerie – cloisons
Revêtements de sols en matériaux durs (carrelage...)
Revêtement de murs en matériaux durs (faïence...)
Ravalement de façade
Plomberie – Sanitaire
Chauffage – Climatisation
Électricité
Le cas échéant
Bardage
Étanchéité (toiture-terrasse)
Isolation extérieure
Autres :

Annexe 2 – assurance des dommages aux existants

(à ne compléter que s’il y a des travaux sur existants)

Description des travaux neufs proposés à l’assurance


Nature des travaux neufs

Renseignements techniques

Les travaux neufs comportent-ils une ou plusieurs des opérations suivantes :


OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

OuiNon

J’accepte les conditions suivantes.

Déclaration du risque : Le proposant atteste que les déclarations ci-dessus sont, à sa connaissance, conformes à la vérité.
Il reconnaît avoir été informé que toute inexactitude ou réticence dans ses déclarations est susceptible d’entraîner, le cas
échéant, les sanctions prévues par les articles L.113-8 (nullité du contrat pour réticence ou fausse déclaration intentionnelle)
et L.113-9 du code des assurances (réduction proportionnelle de l’indemnité en cas d’omission ou d’inexactitude
sans mauvaise foi).

Informations nominatives : toutes les informations recueillies sont nécessaires à la gestion du dossier. Elles ne seront utilisées
par l’assureur ou les organismes professionnels que pour les seules nécessités de cette gestion ou pour satisfaire aux
obligations légales ou réglementaires. Le proposant peut avoir accès aux informations le concernant et les faire rectifier en
s’adressant à l’assureur (art. 36 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés).