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    Description du risque

    Questionnaire d’assurance dommages-ouvrage


    Maître d’ouvrageMandatairePromoteurAutre





    Usage


    PropreLocatifAccessionImmeuble collectif d’habitationMaisons individuelles en bande ou opération pavillonnaireImmeuble à usage de bureauxBâtiment industriel ou commercialAutres


    OuiNon


    Oui (annexe 2 jointe à compléter)Non

    Permis de construire :






    € TTC

    (intervenants visés à la rubrique Annexe – Entreprises)

    € TTC

    (architecte, maître d’oeuvre, contrôleur technique, bureaux d’études techniques, géotechnicien, etc.)

    € TTC

    Maîtrise d'oeuvre



    Mission limitée au dépôt du permis de construireMission limitée à la conceptionMission limitée à la direction et surveillanceMission complète


    LLPPVPHTHSHEAutres



    OuiNon


    OuiNon


    Garanties

    Garanties proposées

    Dommages ouvrage :
    À concurrence du coût total des travaux de réparation des dommages à l’ouvrageInclus

    Dommages immatériels :
    Limitée à 10 % du coût des travaux avec un maximum de 1 000 000 €Inclus

    Garantie bon fonctionnement :
    Limitée à 20 % du coût des travaux avec un maximum de 1 000 000 €Inclus

    Garanties des existants*
    *Inclus pour les travaux de rénovations allant jusqu’à 1 000 000 € TTC
    (Limitée à 20 % du coût des travaux avec un maximum de 200 000 €)


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon

    Pièces à communiquer après réception de votre dossier et ce, par email

    Pour l’étude du dossier :

    • Questionnaire

    Pour l’établissement du contrat dommages ouvrage :

    • devis signé et règlement

    • descriptif sommaire

    • rapport de sol le cas échéant

    • plans (coupe, masse, façade)

    • convention de contrôle technique

    • permis de construire

    • DOC (document CERFA)

    • liste des intervenants, détaillée par lot ou par mission

    • attestations RC décennales des principaux intervenants-locateurs d’ouvrage, à minima :

      • architecte

      • maître d’oeuvre

      • BET sol

      • bureau de contrôle

      • titulaires des lots principaux (fondations, maçonnerie gros-oeuvre, charpente, menuiseries extérieures), en cours de validité à la DOC et comportant les activités garanties qui correspondent aux lots attribués.

    Annexe 1 - Entreprises

    lots réalisés

    nom de l’entreprise

    n° SIRET

    adresse

    assureur rc décennale

    n° de contrat

    Fondations – Gros oeuvre

    Charpente

    Couverture

    Menuiseries extérieures

    Menuiseries intérieures

    Plâtrerie – cloisons

    Revêtements de sols en matériaux durs (carrelage...)

    Revêtement de murs en matériaux durs (faïence...)

    Ravalement de façade

    Plomberie – Sanitaire

    Chauffage – Climatisation

    Électricité

    Le cas échéant

    Bardage

    Étanchéité (toiture-terrasse)

    Isolation extérieure

    Autres :

    Annexe 2 – assurance des dommages aux existants

    (à ne compléter que s’il y a des travaux sur existants)

    Description des travaux neufs proposés à l’assurance


    Nature des travaux neufs

    Renseignements techniques

    Les travaux neufs comportent-ils une ou plusieurs des opérations suivantes :


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon


    OuiNon

    J’accepte les conditions suivantes.


    Déclaration du risque : Le proposant atteste que les déclarations ci-dessus sont, à sa connaissance, conformes à la vérité.
    Il reconnaît avoir été informé que toute inexactitude ou réticence dans ses déclarations est susceptible d’entraîner, le cas
    échéant, les sanctions prévues par les articles L.113-8 (nullité du contrat pour réticence ou fausse déclaration intentionnelle)
    et L.113-9 du code des assurances (réduction proportionnelle de l’indemnité en cas d’omission ou d’inexactitude
    sans mauvaise foi).


    Informations nominatives : toutes les informations recueillies sont nécessaires à la gestion du dossier. Elles ne seront utilisées
    par l’assureur ou les organismes professionnels que pour les seules nécessités de cette gestion ou pour satisfaire aux
    obligations légales ou réglementaires. Le proposant peut avoir accès aux informations le concernant et les faire rectifier en
    s’adressant à l’assureur (art. 36 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés).