Maître d'ouvrage Description du risque Garanties Annexe - Entreprises Annexe - Maîtrise d’oeuvre Validation Nom du maître d'ouvrage : Adresse du maître d'ouvrage : Code postal : ville : Email : Cela nous permettra de vous recontacter Téléphone : Cela nous permettra de vous recontacter Description du risque La demande d’assurance intervient elle à l’occasion d’une vente ou d’une transmission de l’ouvrage ? ouinon Adresse de l’opération de construction : Permis de construire : Numéro : Nombre de bâtiments : Surface au sol : Sous-sol : ouinon Délivré le : Nombre de logements : Nombre d’étages sur RDC : Nature de l’opération : Construction NeuveRénovationVenteExtensionRénovation et Extension Dates (document CERFA) : Déclaration d’ouverture de chantier : Réception des travaux : Le maître d’ouvrage a-t-il passé des marchés : Par corps d’état pour chacun des lots de travauxAvec un contractant général (conception, direction et réalisation des travaux)Avec une entreprise générale (réalisation des travaux) Montant des travaux tous corps d’état : € TTC (intervenants visés à la rubrique Annexe – Entreprises) Montant des honoraires de Maîtrise d’oeuvre (le cas échéant) : € TTC (intervenants visés à la rubrique Annexe – Maîtrise d’œuvre) Total : € TTC Garanties garanties et franchises proposées (Seules les garanties présentées et définies aux conditions générales et reprises aux conditions particulières sont applicables) Intitulés de garanties Montants des garanties Franchise Assurance Dommages ouvrage obligatoire À concurrence du coût total des travaux de réparation des dommages à l’ouvrage Néant Garantie des Existants Limité à 20% du coût des travaux avec un maximum de 45 000 € Néant Constructeur Non Réalisateur À concurrence du coût total des travaux de réparation des Dommages à l’Ouvrage 2500 € Pièces a communiquer pour l’obtention d’une indication tarifaire Le présent questionnaire complété. Pour l’acceptation du risque, l’étude se fait en deux étapes 1 – Étude du dossier « Dommages Ouvrage » constitué des pièces suivantes : Plan du permis de construire Récépissé d’acceptation du Permis de Construire ou de la Déclaration Préalable de travaux Déclaration d’ouverture de chantier Liste de tous les intervenants (cf annexes jointes au questionnaire) Ensemble des copies des marchés de travaux et/ou factures Attestation responsabilité civile décennale pour chacun des intervenants (en état de validité à la date de déclaration d’ouverture de chantier) Procès-verbaux de réception pour l’ensemble des marchés de travaux Le cas échéant : Convention de maîtrise d’oeuvre Rapport du bureau d’étude de sol 2 – Audit de la construction Après validation du dossier, un audit sur site sera effectué par un auditeur désigné par le service Gesti’DO. Cet audit sera facturé forfaitairement et payable directement par le proposant au cabinet d’audit. Le rapport d’audit constituant un élément indispensable de l’évaluation du risque, il est précisé qu’aucune garantie ne pourra être délivrée avant réception et étude de ce rapport. Annexes - Entreprises lots réalisés nom de l’entreprise N° SIRET adresse assureur rc décennale n° de contrat Fondations – Gros oeuvre Charpente Couverture Menuiseries extérieures Menuiseries intérieures Plâtrerie – cloisons Revêtements de sols en matériaux durs (carrelage...) Revêtement de murs en matériaux durs (faïence...) Ravalement de façade Plomberie – Sanitaire Chauffage – Climatisation Électricité Le cas échéant Bardage Étanchéité (toiture-terrasse) Isolation extérieure Autres : Annexes - Maîtrise d'oeuvre Architecte ouinon Si oui, coordonnées : Étendue de la mission ConceptionDirection et surveillanceLimitée au PC Assureur RC Décennale : Contrat N° : Maître d’œuvre ouinon Si oui, coordonnées : Étendue de la mission ConceptionDirection et surveillanceLimitée au PC Assureur RC Décennale : Contrat N° : BET – Ingénieur Conseil ouinon Si oui, coordonnées : Mission StructureThermiqueFluides (climatisation, électricité, ...)AcoustiqueAutres Assureur RC Décennale : Contrat N° : Bureau d'étude de sol ouinon Si oui, coordonnées : Type de misson : Assureur RC Décennale : Contrat N° : Autres Précisez : économiste, coordonnateur SPS, conducteur d’opération, ... et les coordonnées. J’accepte les conditions suivantes. Déclaration du risque : Le proposant atteste que les déclarations ci-dessus sont, à sa connaissance, conformes à la vérité. Il reconnaît avoir été informé que toute inexactitude ou réticence dans ses déclarations est susceptible d’entraîner, le cas échéant, les sanctions prévues par les articles L.113-8 (nullité du contrat pour réticence ou fausse déclaration intentionnelle) et L.113-9 du code des assurances (réduction proportionnelle de l’indemnité en cas d’omission ou d’inexactitude sans mauvaise foi). Informations nominatives : toutes les informations recueillies sont nécessaires à la gestion du dossier. Elles ne seront utilisées par l’assureur ou les organismes professionnels que pour les seules nécessités de cette gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires. Le proposant peut avoir accès aux informations le concernant et les faire rectifier en s’adressant à l’assureur (art. 36 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés).
